中医医案整理

患者信息

• 姓名：于某
• 性别：男
• 年龄：51岁
• 初诊日期：1959年6月29日

病史

• 1947年：曾发现肝脾大，经治疗好转。
• 近半年来：常感头晕，身重，出虚汗，恶风，失眠，食欲差，腹胀甚，下肢浮肿，腹部逐渐胀大，小便短赤。
• 医院检查：诊断为肝硬化合并腹水。腹围99cm。

体征

• 面部及下肢：均有浮肿。
• 腹部：膨隆，讲话气短。
• 舌象：苔白厚腻。
• 脉象：浮弦。

辨证

• 肝气郁：脾肾虚，伴有风水之象。

治疗方案