医案整理
基本信息
- 患者姓名：杨某
- 性别：女
- 年龄：66岁
- 初诊日期：2009年2月25日
主诉与病史
- 主诉：右胁胀痛18年，引及肩背。
- 病史：
- 患者18年来右胁作胀隐痛，及于肩背，进食油腻加重。
- 查二对半为小三阳，谷丙转氨酶及谷草转氨酶偏高。
- B超示：胆囊结石、肝损害。
- 1995年7月行胆囊切除，术后右胁胀痛未改善。
- 曾予多种中西药治疗症状仍有反复。
- 易疲劳，食欲欠振。
- 2009年1月8日复查AST69U/L, ALT44U/L, ALP264U/L, GGT174U/L, TBIL19.1μmol/L。
- B超示早期肝硬化、胆囊切除术后、胆总管壁粗糙。
- 患者有高血压病、冠心病史20年，糖尿病病史18年。
诊查
- 舌象：舌质澹红，苔薄白。
- 脉象：左脉弦，右脉细弦。
临床分析
- 诊断：患者有慢性乙型肝炎病史18年，渐发展为早期肝硬化。
- 病因：肝病传脾，木侮中土，肝脾不调。
- 症状：右胁胀痛，引及肩背。
- 治疗原则：疏肝清热，实脾。