心悸心肾阴虚内热证医案

患者信息

• 姓名：高某
• 性别：女
• 年龄：65岁
• 初诊日期：2009年10月29日

主诉

心慌气短间断性发作2年，加重1月。

现病史

• 初诊情况：2年前患者无明显诱因出现心慌、气短，胸部憋闷，语言不利。就诊当地医院，查心电图：房颤，平均心室率189次/分，给予心律平静脉注射后转复为窦性心律，后口服心律平维持治疗预防房颤发作，但心慌、气短仍间断发作，开始时1530天发作一次，23小时后自行缓解。随着病情的发展，发作的频率逐渐增加，持续的时间逐渐延长。在此期间也曾经配合口服中药治疗，效果不明显。近1个月心悸56天发作一次，持续78小时后才能缓解。
• 既往史：糖尿病、高血压病史。
• 刻下症：时有心慌气短发作，心慌不能自控，伴语言不利，小便频数，不发病时如常人，饮食二便正常。舌质澹红，苔薄白，脉沉细。

西医诊断

1. 心律失常：阵发性心房颤动
2. 2型糖尿病
3. 高血压病2级极高危

中医诊断

心悸，阴虚内热。

证候分析

此患者年过花甲，阴精渐亏，肾阴亏虚，不能上济于心，心阴亏虚，心火独亢，心主血脉及神明功能失调，而成本证，致心慌气短间断发作。言为心声，心开窍于舌，心阴不足，舌窍失养见语言不利。肾司二便，肾虚固摄无权，见小便频数。

治疗方案