王姓女医案
病历信息
- 性别: 女
- 年龄: 27岁
- 病历号: 151791
病史摘要
患者于6年前出现游走性关节痛，并有心悸、气短；症状逐渐加重。近1年来，卧位困难，劳累及上楼梯后气短更为显著，且经常发现两下肢肿。1个月前，感冒后上述症状加重，咳嗽咯血，不能平卧，动则气短。
体征
- 检查: 急性病容，端坐呼吸，面色苍白而肿，口唇紫绀，脉沉细数不整，舌质色淡，舌上有瘀斑，苔白滑。
- 血压: 110/70毫米汞柱
- 心浊音界: 扩大
- 心尖搏动: 在胸骨左缘第六肋间隙锁骨中线以外2厘米
- 心率: 128次/分
- 心律: 不整
- 心尖部: 可闻响亮的收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音
- 腹部: 平坦，有移动性浊音
- 肝肿大: 在右肋锁骨中线下6厘米
- 脾: (-)
- 腰部及下肢: 有明显指压痕
诊断
- 风湿性心脏病
- 二尖瓣闭锁不全及狭窄
- 心脏扩大
- 心力衰竭Ⅳ级
辨证施治
- 症状: 心悸气短，咯血，口唇及指端青紫，脉细数，舌有瘀斑
- 证型: 肾阳不纳，心阳浮越，虚火灼伤肺金；肾阳不足，而水气泛滥，犯肺凌心，故气逆而咳喘；肺气虚则不能通调水道，肾气虚则膀胱气化无权，水湿内聚而成肿，凌心则虚阳浮越而灼肺金，因致咯血