医案整理

基本信息

• 患者姓名：窦某
• 性别：女
• 年龄：49岁
• 初诊时间：2015年3月3日

主诉与病史

• 主诉：胸胁胀痛伴乏力、汗出半年。
• 病史：患者半年前因生气后出现胸胁胀痛、乏力、失眠、汗出，未予重视和给予相关药物治疗，就诊前患者症状时轻时重。

现病史

• 刻下症见：
  • 全身乏力，活动和生气后加重
  • 心烦不宁，失眠多梦，盗汗
  • 胸胁胀痛
  • 多愁易怒
  • 月经量少，色暗红
  • 纳少，二便调
• 舌象：舌澹
• 脉象：口唇、爪甲色澹，脉细涩

西医诊断

• 围绝经期综合征

中医诊断

• 中医诊断：郁证
• 证属：心脾两虚，肝郁气滞

治疗方案