中风后遗症医案
患者信息
- 姓名:蔡某
- 性别:男
- 年龄:72岁
- 住址:郑州市
- 就诊日期:2007年11月22日
主诉
右侧肢体活动不遂伴言语不利1年余。
现病史
- 发病时间:1年前凌晨6时左右
- 主要症状:右半身不遂,行走不稳,言语不利
- 就诊情况:测血压170/100mmHg,头颅CT提示“脑梗死”,入院治疗后好转出院
- 遗留症状:右侧肢体力弱,需扶杖行走,手足浮肿,言语欠流利,头晕,倦怠乏力,喉间有痰
- 舌象:舌质黯红,苔白腻
- 脉象:脉沉细而滑
- 体征:伸舌略右偏,右上肢肌力3级,右下肢肌力4级,肌张力略高,右侧巴宾斯基征阳性
- 既往病史:高血压病史十余年,血压不稳定
辨证
气虚血瘀,痰瘀阻络