中医医案整理
患者信息
- 姓名：左某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 籍贯：湘阴县
初诊
- 日期：2009年2月5日
- 主诉：左侧半身不遂伴麻木半个月
- 临床表现：
- 2009年1月21日晨起突然出现左侧半身不遂并麻木，住入当地医院，经头部CT诊断为脑梗死。
- 经中西药物治疗后肢体活动逐渐好转。
- 现象：左侧手足无力，左手笨拙，端碗困难，左半身麻木，言语尚清，口干不苦，纳食可，大便、小便可，睡差。
- 舌象：舌质澹红，苔薄白
- 脉象：脉细弦
- 既往史：糖尿病史
- 血压：125/90mmHg
- 神经系统检查：
- 左侧上肢、下肢浅感觉减退
- 左上肢、下肢肌力4级
- 左上肢肌张力增高，左下肢肌张力正常
- 右侧感觉、肌力、肌张力均正常
- 辅助检查：头部CT: 右侧基底节区脑梗死
- 中医诊断：中风，血虚络瘀证
- 西医诊断：脑梗死（恢复期，右侧基底节区）