张某 中风（中经络—气虚血阻型）医案
基本信息
- 患者姓名: 张某
- 性别: 男
- 年龄: 59岁
- 就诊日期: 2015年6月24日
- 主诉: 左侧肢体活动不利伴麻木7+月
体格检查
- 生命体征: 平稳
- 心肺腹检查: 无异常
- 神经系统检查:
- 神清语利
- 理解力、记忆力、计算力及空间定向力: 无异常
- 双侧瞳孔: 等圆等大，d=3mm，对光反射灵敏
- 右侧鼻唇沟: 变浅
- 示齿口角: 左偏
- 左上肢肌力: 3级
- 左下肢肌力: 4级
- 右侧肢体肌力: 5级
- 肌张力: 适中
- 左侧肢体浅感觉: 减退
- 右侧肢体浅感觉: 正常
- 四肢深感觉: 正常
- 四肢肌腱反射: (++)
- 生理反射: 正常
- 病理征: 未引出
- 脑膜刺激征: (－)
辨证分析
- 病因: 患者平素身体虚弱，正气亏虚，气虚无力推动血液运行，导致脑脉痹阻，故发为中风。
- 病机: 脾主四肢肌肉，脾虚四肢肌肉失养，故见肢体活动不利、肢体麻木；脾虚清窍失养，故见口角歪斜、言语不利、气虚乏力、自汗。
- 舌象: 舌暗淡，苔薄白
- 脉象: 脉沉细
- 病性: 本虚标实，以虚为主
诊断
- 中医诊断: 中风（中经络—气虚血阻型）