医案整理

基本信息

• 患者姓名：张某
• 性别：女
• 年龄：48岁
• 婚姻状况：未婚
• 初诊日期：1992年6月30日

主诉

• 月经量少5年
• 精神、情志异常3个月

初诊（1992年6月30日）

1. 病史

• 1987年因“生气”后月经量少，2天即净，且色黑或暗红，无血块。
• 1992年4月起，因工作极度紧张后，精神抑郁，无故悲泣，喜静怕扰，不许家人看电视，惊恐，不能单独外出。
• 外院诊为“焦虑症”，现服“佳乐啶”、“阿米替林”各2片，日2次，效不显。

2. 体征

• 视患者由家人陪伴搀扶而来，精神抑郁，悲哭，羞明，面色萎黄。
• 舌紫暗，苔薄黄，脉虚弦。
• BP: 120/90mmHg。

3. 诊断

• ①月经过少
• ②脏躁

4. 治疗

• 证属肝郁痰阻
• 治以疏肝解郁，豁痰开窍
• 方拟逍遥散加减
• 处方：
  • 醋制柴胡10g
  • 当归10g
  • 白芍15g
  • 茯苓15g
  • 郁金10g
  • 合欢皮10g
  • 丹参15g
  • 灵磁石15g
  • 菖蒲10g
  • 黄芩10g
  • 青礞石15g
  • 胆南星10g
  • 酸枣仁15g
• 12剂，水煎服
• 配加味逍遥丸6g，日2次

二诊（1992年7月24日）

1. 病情变化

• 月经于7月14日来潮，量较前略增，色转红，夹血块。
• 惊恐好转，基本控制可不哭泣，唯觉心烦失眠，已上班10天。
• 舌质红，苔薄黄，脉细弦。

2. 诊断

• 气阴两虚，脏躁失润

3. 治疗

• 治以益气养阴，润燥安神
• 方生脉散合甘麦大枣汤加减
• 处方：
  • 太子参10g
  • 五味子10g
  • 麦冬10g
  • 茯苓15g
  • 浮小麦15g
  • 炙甘草6g
  • 胆南星10g
  • 合欢皮10g
  • 酸枣仁15g
  • 灵磁石15g
  • 丹参15g
  • 白芍15g
  • 青龙齿15g
  • 郁金10g
  • 琥珀末3g
• 6剂

三诊（1992年8月14日）

1. 病情变化

• 药后夜寐已安，不觉惊恐，可正常看电视，胃纳转佳，但饭后脘胀。
• 已停服西药。
• 舌暗红，中有裂纹，苔根黄腻，脉沉细。

2. 治疗

• 效不更方，上方去炙甘草，加枳壳10g宽中理气
• 再进12剂

四诊（1992年9月22日）

1. 病情变化

• Lmp: 9月21日，经量中等，色红，偶夹小血块。
• 精神情绪稳定，已正常工作，眠安，饮食二便调。
• 唯记忆力较差，经前烦躁易怒。
• 舌红，边有小瘀点，苔薄黄，脉滑略弦。
• BP: 105/60mmHg

2. 诊断

• 脏躁、月经过少均已治愈

3. 治疗

• 因正值经期，予四物汤加味以养血调冲任
• 处方：
  • 当归10g
  • 赤白芍（各）10g
  • 生熟地黄（各）15g
  • 川芎10g
  • 茺蔚子15g
  • 丹参15g
  • 丹皮10g
  • 枸杞子15g
  • 益母草15g
  • 制香附10g
  • 山茱萸10g
  • 茯苓15g
  • 菟丝子15g
• 6剂
• 嘱经前服加味逍遥丸以善后

半年后随诊

• 虽已围绝经期，但月经规律，精神情志正常

按语

• 患者年已七七，此时脏躁与绝经前后诸证往往不易区分。
• 本患者虽月经量少，但周期规律，且突然发病，无烘热汗出等症，可见非肾气虚、天癸竭之月经紊乱。
• 病起于“生气”，又见患者精神、情志异常，舌紫暗，脉弦，医者判断为气郁痰阻，扰乱心神而致。
• 由于肝郁气滞，痰浊阻滞，冲任不畅，故经行量少，故治以疏肝解郁，豁痰开窍，方选加味逍遥丸而获效。
• 忧思过度，心肾阴伤，肝气失和；气郁日久，化火伤阴耗气，故患者表现一派气阴亏虚，脏躁失润之象，据此医者改用生脉散合甘麦大枣汤加味而获痊愈。
• 脏躁者，脏阴失养所致，本案医者并未急于滋阴润燥，而是先以疏肝解郁，豁痰开窍祛其邪，再以益气养阴，润燥安神扶其正，邪祛而脏阴得养，自无脏躁之虞；未刻意调经而经亦自调，体现治病求本之原则。