李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：13岁
• 职业：学生
• 初诊日期：1978年11月5日

主诉

心慌、胸闷、短气，伴有发热、关节痛20多天。

诊断

• 中医诊断：心悸
• 西医诊断：风湿性心肌炎

初诊

临床表现

• 心悸不安
• 胸闷
• 短气
• 乏力
• 盗汗
• 两肘关节疼痛，不红肿
• 舌红、苔薄白而干
• 脉细数、较有力
• 体温37.5℃
• 心率120次/分
• 第一心音低钝
• 血沉37mm/h
• 白细胞11.0×10*9/L, 中性0.78

治疗方案