医案整理
基本信息
- 患者姓名：史某
- 性别：男
- 年龄：29岁
- 初诊日期：2005年2月2日
主诉
遗精阳痿、耳鸣3~4年。
初诊（2005年2月2日）
1. 病史
- 遗精阳痿：有时梦遗，阴茎勃起而不坚。
- 腰困腰痛：偶有。
- 耳鸣：时轻时重。
- 口干口澹：有。
- 睡眠：正常。
- 二便：正常。
2. 体征
- 舌苔：薄白。
- 脉象：弦紧。
3. 诊断
- 证型：肝郁气结，上热下寒，痰饮内郁。
- 西医诊断：神经衰弱、耳鸣。
4. 病机分析
- 肝主筋，前阴为宗筋之所聚，足厥阴肝经绕阴器，肝气郁结，筋失所主，纵缓不收，故见阳痿之症。
- 郁而化火，上扰清窍，而见耳鸣。
- 疏泄失常，而见遗精。
5. 治法
- 舒肝解郁，清上温下，化饮安神。
6. 方药
- 加减柴胡加龙骨牡蛎汤
- 柴胡10g
- 黄芩10g
- 人参10g
- 半夏10g
- 生姜3片
- 甘草6g
- 大枣5个
- 桂枝10g
- 龙骨15g
- 牡蛎15g
- 熟军3g
- 茯苓15g
- 煎服方法：先将大枣掰开，与诸药同置凉水中浸泡30分钟，水煎2次，每次40分钟，溷合，分温2次饭后服。日1剂。
复诊（2005年2月10日）
1. 服药后反应
- 诸症均减。
- 舌苔：薄白。
- 脉象：弦，右滑。
2. 诊断
- 痰火较甚。
3. 治法
- 理气舒肝化痰泻火。
4. 方药
- 加减柴胡加龙骨牡蛎汤和柴芩温胆汤加减
- 柴胡10g
- 半夏10g
- 黄芩10g
- 龙胆草10g
- 竹茹15g
- 枳实10g
- 陈皮10g
- 滑石15g
- 竹叶10g
- 夜交藤30g
- 煎服方法：1方3剂，2方6剂，交替服。
三诊（2005年3月7日）
1. 服药后反应
- 遗精止，阳痿减，耳鸣大减，腰困消失。
2. 诊断
- 舌苔：白。
- 脉象：弦滑数。
3. 治法
- 继服上2方。
四诊（2005年3月16日）
1. 服药后反应
- 腰困消失，近2个月来曾梦遗一次。
2. 诊断
- 舌苔：白。
- 脉象：弦滑而稍紧。
3. 治法
- 继服上2方。
五诊（2005年4月6日）
1. 服药后反应
- 阴茎勃起较前明显有力，但勃起较久后，似有少量精液溢出，耳鸣大减。
2. 诊断
- 舌苔：白。
- 脉象：弦紧数。
3. 治法
- 继服上2方。
六诊（2005年4月18日）
1. 服药后反应
- 耳鸣大减，惟劳累时耳鸣偶作，阴茎勃起时已较坚硬，且很少有精液溢出感。
2. 诊断
- 舌苔：白。
- 脉象：弦滑。
3. 治法
- 继服上2方。
七诊（2005年4月29日）
1. 服药后反应
- 诸症均解，惟仍恐再出现遗精、阳痿。
2. 诊断
- 舌苔：白。
- 脉象：弦紧。
3. 方药
- 加减柴胡加龙骨牡蛎汤和三才封髓丹
- 砂仁10g
- 黄柏10g
- 甘草10g
- 天冬10g
- 生地10g
- 人参10g
- 煎服方法：各5剂，两方交替服。
八诊（2005年5月10日）
1. 服药后反应
- 曾性交数次，均获得满意的效果。
- 家庭关系改善。
按语
1. 学生提问
- 《中医内科学》：梦遗多因心火、肝郁、湿热，君相火动，扰动精气失位，应梦而泄。及其久遗致肾虚。滑精多由梦遗发展或禀赋素虚而来，以虚证为多。
- 老师回答
- 本病：遗精、阳痿、耳鸣俱见，诸家多从肾虚论治，但事实并不支持。
- 脉象：弦紧，而非沉弱。
- 病机：肝郁气滞，上热下寒，痰饮阻滞，升降失常，心肾失交。