医案整理

患者信息

• 姓名：杨某
• 性别：男
• 年龄：17岁

主诉

入院前反复发热已达9个月，身体羸瘦，不能起床。

诊断

• 西医诊断：急性血吸虫病
• 中医诊断：脾肾阳虚

入院检查

• 大便检查：发现血吸虫卵
• 症状：极度贫血，面色苍白，人迎脉跳动剧烈，少气懒言，不思饮食，大便溏泄，尿频而短，午后潮热（体温38℃左右），盗汗，舌澹白不渴，脉浮弦而数不受按。

初步治疗

• 辨证：太阴脾虚
• 方剂：黄芪建中汤甘温退热，并合五苓散以利湿
• 服药情况：约服10余剂，热势仍起伏不定，便泄如故，小便或利或不利，腹满时痛、两脚浮肿

调整治疗

• 辨证：脾肾阳虚
• 方剂：附桂理中汤加味
  • 药物：熟附片15克，肉桂3克，党参15克，干姜10克，炒白术10克，炙甘草8克，淫羊藿10克，巴戟天10克
• 服药情况：连服20余剂，长期发热终于解除，精神食欲大振，二便正常，腹满脚肿全消，血象检查好转，体重增加，行动如常，无何不适，精神愉快

按语

• 诊断过程：诊察疾病的过程也就是认识疾病的过程，对疾病的正确认识有的可以一次完成，有的需要在治疗疾病的过程中逐渐完成。
• 辨证依据：
  1. 反复发热达9个月，而“病久入肾”；
  2. 长期二便失调，后又脚肿，而肾主二便，肾为水脏；
  3. 面白舌澹不渴等虚寒症，可发生在脾，也可发生在肾；
  4. 疗效是检验辨证正确与否的标准，治脾应当兼从肾治。
• 治疗效果：最后用附桂理中汤而收效，说明这一辨证是正确的。