刘某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：1岁
• 就诊日期：1996年4月12日

主诉

因反复腹泻3月，加重伴腹胀，纳呆4天，发热，精神萎靡1天。

病史

• 病前情况：食肉丸子4个，次晨即出现呕吐腹泻。
• 症状：呕吐次数不多，腹泻较为频繁，粪质稀薄，时为水样，杂未消化肉食。
• 西医治疗：经本院西医常规补液，对症治疗，仅呕吐止，腹泻如初，更增发热，精神不振。

体征

• 体温：T38.6℃
• 心率：P128次/分
• 呼吸：R32次/分
• 精神状态：神萎，略瘦，口干尿少，身热肢凉
• 腹部：腹满肠鸣，嗳气拒食
• 大便：粪稀色白，时如水样，日泻1012次，夜泻34次，肛周潮红，无后重表现
• 舌象：舌澹红，苔白厚腻
• 指纹：指纹浮红，气关
• 辅助检查：
  • X线胸透（一）
  • 腹透肠腔充气
  • 血、尿常规正常
  • 大便检验：水样便，少量未消化食物，白细胞0~2,有真菌发现

诊断

辨证属：脾胃虚寒，食郁化热，兼轻度失水。

治疗方案