消化不良医案

患者信息

• 姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：3岁
• 职业：成县支旗乡农民

主诉

间歇性腹泻1年伴发烧9天

病史

• 起病时间：1年前
• 主要症状：水样便，夹有未消化食物和黏液
• 发作频率：严重时每月犯34次，每次56天左右，以后每日2次左右
• 其他症状：20多天前感冒流清涕，食欲不振，但未发烧
• 发热情况：6月10日前开始高烧，一般于中午11时、下午、晚上半夜左右，每次持续发烧2小时左右，用退烧药后热度很快下降，同时伴有呕吐，精神不振，面色晦黯，无咳嗽，发烧时有汗
• 治疗情况：曾给磺胺药、氯霉素、合霉素、卡那霉素、安乃近等，住我院内科9天仍高烧38℃~40.2℃，病情未见好转
• 既往史：无盗汗，患过痢疾

体征

• 神志：清楚
• 面容：热性病容
• 巩膜：无黄染
• 体温：39.3℃
• 淋巴结：颈部两侧有数个黄豆大淋巴结，无压痛、活动
• 肺部：正常
• 舌苔：薄白
• 脉象：弦滑，130次/分
• 腹部：软，肝肋下刚触及，脾肋下能触及1cm、质软
• 尿常规：正常
• 血常规：血红蛋白12g/L, 白细胞7.9×10°/L, 中性63%，淋巴36%，嗜酸1%
• 大便：黄色软便带黏液，镜检：脂肪球少量，蛔虫卵0~1
• 胸透：未见异常
• 肝功能：转氨酶245单位，余正常

中医辨证

• 诊断：消化不良
• 辨证：久病伤阴、脾肾两虚，运化失常

治疗方案