李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 初诊日期：2004年3月15日
主诉
- 间断腹泻3年，加重10天，乏力2天。
现病史
- 患者3年前因受寒后出现腹泻，症状时轻时重。
- 10天前因饮食不节出现大便溏泻，日3~4行，夹有不消化食物。
- 近2日自觉周身乏力，肌肉酸痛，活动后心悸、头晕、出汗。
- 刻下证：大便日2次，不成形，周身乏力，肌肉酸痛，活动后心悸、头晕、出汗，有时口干。
舌脉
- 舌质：澹
- 苔：白
- 脉：缓
辨证分析
- 患者素体虚弱，复因饮食不节，更伤脾胃，脾胃运化无权，水谷不化，清浊不分，发为泄泻。
- 腹泻日久，津液耗伤，而致气阴两虚，脾主四肢，脾气虚则见周身乏力，活动后更加耗气伤津，以致心悸汗出。
- 舌澹，苔白，脉缓，亦为脾胃虚弱之象。
中医诊断
- 泄泻（脾胃虚弱，气阴两虚）
西医诊断
- 慢性肠炎