医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：82岁
- 初诊日期：2007年10月22日
- 复诊日期：2007年11月5日
主诉与现症
- 主诉：口渴，疲倦，尿多1个月。
- 现症：
- 口渴
- 头晕
- 眼蒙
- 疲倦
- 脚痛麻木
- 腰痛
- 检查：
- 空腹血糖：18.0 mmol/L
- 餐后2小时血糖：11.3 mmol/L
- 血压：130/70 mmHg
- 二诊时：
- 空腹血糖：7.4 mmol/L
- 餐后2小时血糖：11.3 mmol/L
- 血压：130/80 mmHg
辨证分析
- 中医诊断：消渴（肝肾亏虚，气阴不足）
- 辨证依据：
- 年逾八旬，肝肾阴虚，阴亏液损，津不上承，故见口渴多饮。
- 肝肾亏虚，清空失养，故头晕，眼蒙。
- 肾虚气乏，摄纳无权，故疲倦，腰痛，夜尿频多。
- 舌质黯红苔薄澹黄少津，脉沉细为肝肾亏虚之象。