医案整理
一诊
患者信息
- 姓名：黄某
- 性别：男
- 年龄：28岁
- 就诊日期：2005年11月14日
主诉
左眼睁不开伴复视5日。
现病史
患者5日前无明显诱因感左眼睁不开、复视。未进行治疗，今来我院就诊。
既往史
长期消化不好。
眼科检查
- 双眼视力：1.0
- 右眼上睑：位于瞳孔上沿
- 左眼上睑：遮盖瞳孔上沿4mm
- 左眼上转及下转：稍受限
- T3、T4检查：未见异常
全身症见
- 饮食：差
- 大便：偏稀
- 睡眠：差
- 舌象：质澹、边有齿痕
- 舌苔：薄白
- 脉象：沉
辨证思路
- 中医诊断：左眼上胞下垂
- 西医诊断：左眼上睑下垂
- 辨证：脾虚气弱、升举无力