李某失眠医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：58岁
• 职业：退休
• 初诊日期：2012年4月13日

主诉

失眠反复发作7~8年。

病史

• 起始时间：始于情志不悦
• 目前症状：每晚时服艾司唑仑2mg，夜寐5~6个小时，不服则入睡难，多醒，颈项板滞，咽痛，心烦易躁，时胃胀，大便时稀
• 家族史：父亲有失眠史，睡眠较差
• 个人史：有慢性胃炎史

检查

• 舌象：舌质红，苔薄
• 脉象：脉细
• 血压：125/80mmHg

中医诊断

• 诊断：不寐

西医诊断

• 诊断：失眠症

辨证

• 证型：肝郁阳亢，脾失健运

治疗方案