医案整理

基本信息

• 患者姓名：王某
• 性别：男
• 年龄：71岁
• 初诊日期：2005年3月21日
• 病史：胰腺癌手术后2年

初诊情况

1. 主诉

• 头昏
• 全身乏力
• 尿频

2. 体征

• 面色萎黄
• 形体消瘦
• 神疲乏力

3. 舌象

• 舌质红
• 舌苔黄腻

4. 脉象

• 脉弦细

5. 实验室及其他检查

• 腹部B超：胰头低回声包块
• B超：胰头癌并腹腔淋巴结肿大

6. 诊断

• 气血双虚、热毒交阻

7. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤化裁
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术15g
  • 茯苓15g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 黄芪30g
  • 浙贝母15g
  • 杏仁10g
  • 女贞子30g
  • 蒲公英30g
  • 炒麦芽30g
  • 茵陈15g
  • 蜈蚣2条
  • 竹茹6g
  • 菖蒲15g
  • 土鳖10g
  • 甘草15g
• 煎服方法：12剂水煎400ml,早晚分服
• 医嘱：忌食生冷辛辣刺激，适劳逸、畅情志

二诊情况

1. 服药后症状变化

• 头昏、全身乏力明显减轻
• 偶有打喷嚏、头痛

2. 体征

• 舌质澹红
• 舌苔白
• 脉细

3. 诊断

• 气虚外感风寒

4. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤化裁
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 党参30g
  • 白术15g
  • 茯苓15g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 黄芪30g
  • 浙贝母15g
  • 杏仁10g
  • 女贞子30g
  • 蒲公英30g
  • 炒麦芽30g
  • 茵陈15g
  • 蜈蚣2条
  • 竹茹6g
  • 菖蒲15g
  • 土鳖10g
  • 甘草15g
  • 防风10g
• 煎服方法：12剂水煎400ml,早晚分服
• 医嘱：忌食生冷辛辣刺激，适劳逸、畅情志，坚持治疗

三诊情况

1. 服药后症状变化

• 病情稳定
• 2天前因受凉引起低热，全身乏力，头昏，两胁下疼痛，畏寒，夜尿频，纳可，大便调
• T37.5℃，咽部充血(+)

2. 体征

• 舌红
• 舌苔黄厚腻
• 脉细弦

3. 诊断

• 脾失健运，热毒灼津伤阴

4. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤加滋阴清热之品
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 党参30g
  • 白术15g
  • 茯苓15g
  • 甘草6g
  • 乌贼骨15g
  • 浙贝母15g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 连翘15g
  • 草石斛30g
  • 炒麦芽30g
  • 麦冬30g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 杏仁10g
  • 竹茹6g
• 煎服方法：21剂水煎400ml,早晚分服
• 医嘱：嘱其坚持治疗，避风寒

四诊情况

1. 服药后症状变化

• 低热、全身乏力、头昏均减轻
• 仍畏寒，夜尿频

2. 体征

• 舌质澹红
• 舌苔白腻
• 脉弦细

3. 诊断

• 病久脾肾两虚

4. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤加补肾强腰之牛膝
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 党参30g
  • 白术15g
  • 茯苓15g
  • 甘草6g
  • 乌贼骨15g
  • 浙贝母15g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 连翘15g
  • 草石斛30g
  • 炒麦芽30g
  • 麦冬30g
  • 乌蛇10g
  • 蜈蚣2条
  • 土鳖10g
  • 杏仁10g
  • 竹茹6g
  • 牛膝15g
• 煎服方法：21剂水煎400ml,早晚分服
• 医嘱：嘱其坚持治疗，定期复查

五诊情况

1. 服药后症状变化

• 症状较前减轻
• 有时感全身乏力、头昏，右胁下有时刺痛

2. 体征

• 腹部B超：胆道吻合术后，胆囊大小尚可，壁毛糙，胆囊积气提示慢性胆囊炎，胰腺回声正常
• 舌暗红
• 舌苔黄腻
• 脉弦细

3. 诊断

• 脾气亏虚、热毒阻络

4. 治疗方案

• 方剂：枳朴六君子汤加清热、解毒之品
• 药物：
  • 枳壳10g
  • 厚朴10g
  • 陈皮10g
  • 半夏10g
  • 党参30g
  • 白术15g
  • 茯苓15g
  • 甘草6g
  • 乌贼骨15g
  • 浙贝母15g
  • 黄芪30g
  • 女贞子30g
  • 蜈蚣2条
  • 炒麦芽30g
  • 茵陈15g
  • 忍冬藤30g
• 煎服方法：6剂水煎400ml,早晚分服
• 医嘱：嘱其坚持治疗

按语

患者素体虚弱，气血双虚，瘀血阻滞，酿热生毒，瘀毒交阻久而成积，发为症积。因行手术损伤气血，使气血更虚，不能荣养全身则全身乏力，头昏，气虚不摄则见尿频。治疗应扶正培本，以健脾益气、化瘀清热、解毒散结为法。枳朴六君子汤健脾益气，双补气血，可改善气血双虚之证，为扶正之代表方。在本案中枳朴六君子汤加化瘀、清热、解毒之品，扶正抗癌，达到正盛邪祛之目的。术后及化疗后病人，多正气损伤，以扶正祛邪为主,不可一味攻邪,也不可一味补虚,否则会导致正愈虚,邪更甚,贻误治疗的时机。