中医医案整理
患者信息
- 姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 会诊时间：1991年8月14日
主诉
右侧肢体偏瘫9日，伴失语6日。
病史
- 入院前1日：从上海出差回来洗冷水澡后，即感右上肢活动不利，不能提重物，有麻木感，不能做精细动作，但尚能单独行走。
- 次日：右侧肢体活动不利加重，右上肢不能抬举，右下肢行走困难。
- 入院后第3日：突然右侧肢体偏瘫、语言障碍。
- 入院后第6日：因情绪激动突然失语、肢体瘫痪加重、尿失禁、生活不能自理。
入院检查
- 血压：16/12kPa(120/90mmHg)
- 心率：64次/min
- 右侧上、下肢肌力：Ⅱ~Ⅲ级
- 舌象：红，伸舌正中，苔黄腻
- 脉象：弦细
- 既往史：半年前曾出现右侧上、下肢麻木，活动障碍数小时后自愈，以后长服阿司匹林、尼麦角林等药物。
- 辅助检查：
- 头颅多普勒检查：左大脑中动脉狭窄
- 实验室检查：血小板(348~374)×10*9/L
- 眼底检查：动脉Ⅱ°硬化
- 心脏B超：主动脉硬化，左冠瓣偏厚钙化
- 肝脾B超：肝门脉偏宽，脾轻度肿大
- 头颅CT：左颞顶叶、左颞叶豆状核区有多处小片缺血灶
入院后治疗
- 治疗措施：丹参、右旋糖酐40、胞磷胆碱、1,6-二磷酸果糖等静滴，服用益气活血、息风通络中药治疗
- 症状：未见明显好转
会诊情况
- 会诊医生：杨氏
- 诊查：右侧肢体软弱无力，颜面向左斜，言语謇塞；舌质红，苔黄厚腻；脉弦滑
- 辨证：气血郁滞，风痰上扰，痹阻经络
- 中医诊断：中风（中经络）
- 西医诊断：脑梗死