脂肪肝肝硬化医案
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：73岁
- 住院号：6595
- 就诊时间：1994年11月10日
主诉
右上腹疼痛四月余。
病史
- 既往史：素体尚健，好饮酒。
- 现病史：四月前自觉右上腹不适，时而隐痛，引及右肩背，精力渐减。
- 检查：CT等检查，诊断为脂肪肝肝硬化。
体征
- 面色：略暗
- 体态：中等
- 饮食：较平素略减少
- 右胁下：隐痛
- 下肢：无浮肿
- 脉象：弦劲
- 舌象：红暗紫，苔白厚腻
- 肝：大，右肋下7cm, 剑下9cm, 质硬，表面不光滑，触痛(+)，脾未触及
- 腹膨隆：触之柔软，移动性浊音(-)
- B超提示：
- 肝右叶最大斜径14.3cm、右叶前后径11.2cm、左叶上下径9cm、左叶前后径7cm
- 肝脏形态完整，表面平滑，肝内血管变细减少，实质回声较细密，分布均匀，深层衰减明显，出光带大致清晰
- 肝功能：ALT81.8u/L、AST76.4u/L, 其余均在正常范围
- 肾功能及血脂、血糖：均正常
诊断
- 西医诊断：脂肪肝及肝硬化早期
- 中医辨证：胁下痞积
病因分析
素嗜饮高度白酒，湿热内蕴，损伤肝脾，日久与气血凝滞结为痞积。