党某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 职业：退休工人
- 入院日期：1988年1月22日
主诉
胸闷、咳喘、心悸30余年，加重半月。
病史
30年前因感冒引起心悸，随后每因感冒、劳累则引起心悸、咳嗽、气喘，且逐年加剧。某医院诊断为“风湿性心脏病”。近因上感而诸症加剧，心悸、胸闷、憋气、喘息不能平卧，两颧潮红，咳吐白痰，午后作热。
体征
- 体温：T37.2℃
- 心率：P80 次/分
- 呼吸频率：R21次/分
- 血压：BP128/90mmHg
- 口唇：紫绀
- 双肺：呼吸音低，闻及干罗音
- 心律：不齐
- 二尖瓣区：闻及双期杂音
- 双下肢：凹陷性水肿
辅助检查
- 白细胞：13×10/L
- 分类：中性粒细胞86%，淋巴细胞14%
中医诊断
- 诊断：心痹病
西医诊断
- 诊断：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心力衰竭Ⅱ度，急性支气管炎
辨证
- 证型：心阴不足，痰瘀内阻