周某医案

一诊

• 基本信息

  • 患者：周某，男，57岁
  • 初诊日期：2008年11月12日

• 主诉

  • 镜下血尿1个月

• 现病史

  • 2008年4月，因担心急性肾衰竭复发，就诊于我院门诊，予中药汤剂补肾扶正胶囊、活血化瘀胶囊及激素(1年逐渐减量)治疗，病情稳定。今慕名前来就诊。

• 现症

  • 无浮肿，无不适，纳少，大便日1次，尿量2000ml左右
  • 舌红中有裂纹苔少，脉沉滑
  • BP:110/70mmHg

• 既往史

  • 2007年曾患肾病综合征，后因感冒，静脉滴注青霉素和克拉霉素后出现急性肾衰竭，就诊于天津市南开医院，予住院治疗，后痊愈。
  • 糖尿病病史1年，口服降糖药（具体不详），自述血糖控制良好。

• 辅助检查

  • 2008.3.1肾穿刺：Ⅱ期膜性肾病（自述未见报告）
  • 2008.10.30血常规：Hb:155g/L, WBC:8.4×10°/L, PLT:234×10°/L
  • 尿常规：BLD:(1+), 镜下RBC:10/μl
  • 24h尿蛋白定量：0.05g
  • GHb:5.6%
  • 肾功能：Cr:46.8μmol/L, BUN:5.12mmol/L, UA:452.8μmol/L
  • 血脂：CHO:5.08mmol/L, TG:4.15mmol/L

• 中医诊断

  • 尿血

• 证候诊断

  • 脾肾亏虚，肾虚血瘀

• 西医诊断

  • 慢性肾炎；Ⅱ期膜性肾病；2型糖尿病

治疗方案