医案23
患者信息
- 姓名：刘某某
- 性别：男
- 年龄：50岁
- 就诊时间：2011.05.30
主诉
阵发性胸痛1月余。
现病史
- 症状：阵发性胸痛1个月，诱发原因不明显，持续数十秒，向肩背部放射，伴气短、胸闷。
- 治疗情况：自服复方丹参片不缓解。5月20日查冠状动脉造影，诊为冠心病，口服阿司匹林、氟伐他汀片，美托洛尔，单硝酸异山梨酯缓释胶囊，服药后仍胸痛，头晕乏力。
- 现症：胸闷气短，阵发性胸痛，头昏，倦怠乏力，眠差多梦，易惊，二便调。
既往史
- 体健。
- 过敏史：否认药物、花粉等过敏史。
体格检查
- 血压：100/60mmHg
- 心音：可
- 心律：齐
- 心率：84次/分
- 舌象：暗红，苔薄白
- 脉象：弦滑
辅助检查
- 运动试验：(+)
- 24小时动态心电图：最快心率129次/分，最慢心率55次/分，房早88次，成对房早4次，室早4次，ST-T(-)
- 心脏B超：左室舒张期顺应性减低，余(-)，LVEF:51%
- 冠状动脉造影：LAD狭窄55%
- 心电图：心肌缺血
中医诊断
- 诊断：胸痹
证候诊断
- 证候：气阴两虚，血脉痹阻
西医诊断
- 诊断：冠心病，心绞痛