李某 水肿病案

一诊

• 就诊日期：2011年8月17日
• 主诉：腰痛，反复双下肢浮肿3年
• 现病史：
  • 2008年11月因感冒及劳累出现双下肢浮肿，伴有泡沫多，偶有腰痛。
  • 在上海市第五人民医院查尿常规：PRO:(3+), 血STP:49g/L, A:26.8g/L。
  • 随后在中国人民解放军第二军医大学第二附属医院住院，住院期间予肾穿：膜性肾病Ⅱ期，予泼尼松30mg每日1次，环孢素125mg每日2次。
  • 24h尿蛋白定量0.8~0.9g, 半年后停服激素，停服泼尼松后，24h尿蛋白定量达6g。
  • 其后一直服用中药治疗。
  • 2012年8月15日因腰痛、双下肢肿，查24h尿蛋白定量：0.5g, 血UA:540μmol/L, BUN、Cr均正常。
  • 现为进一步治疗，就诊于我科门诊。
• 现症：
  • 双下肢微肿，偶腰酸痛，无乏力。
  • 劳累后出现小便泡沫多，纳可，夜尿1次，大便可。
  • 舌质暗红，苔薄，脉沉。
  • BP:90/65mmHg。
• 中医诊断：水肿
• 证候诊断：脾肾亏虚、血瘀湿泛
• 西医诊断：
  • 慢性肾炎
  • 膜性肾病Ⅱ期
  • 高尿酸血症

治疗方案