医案整理

患者信息

• 姓名：宋某
• 性别：女
• 年龄：32岁
• 就诊日期：1972年9月7日

病史

• 主要症状：产后10天自觉手指关节痛，以后周身关节痛，5月份开始腹泻，伴有肝区痛。
• 检查结果：1965年2月顺产一男婴，1966年开始经常低热，1967年面部出现蝴蝶斑，1968年开始发热不退，持续在于38℃左右，手指末梢关节疼，血中查到LE细胞。
• 诊断：1971年2月因再次妊娠，病情加重，人工流产后，经治疗缓解。1972年1月开始腰疼，全身浮肿，并出现腹水，诊断为系统性红斑狼疮合尿毒症。
• 实验室检查：血沉70毫米/小时，尿蛋白(+++)，红细胞2025个/高倍镜，白细胞03个/高倍镜，二氧化碳结合力34.4%容积%，血中非蛋白氮59毫克%，胆固醇490毫克%。周身水肿，腹围98厘米，血压200/150毫米汞柱，血中发现大量红斑狼疮细胞。

诊断

• 中医诊断：系统性红斑狼疮
• 西医诊断：肾炎、肾变期

辨证

• 辨证：肾阴亏损，脾肾两虚

治疗方案