医案整理
患者信息
- 姓名：陈某
- 性别：男
- 年龄：70岁
- 病历号：108468
初诊（2000年4月17日）
主诉
发作性胸腹痛3月余，加重1周。
既往史
春节前因感冒出现上腹及胸部疼痛，呈发作性伴胸闷憋气有压迫感，持续约20分钟，休息后缓解。
体征
- 体温：36℃
- 心律：90次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：150/100mmHg
- 神清，慢性病容
- 胸部桶装，双肺（一）
- 心界向左扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音
- 腹平软，无压痛，肝脾未及，双下肢轻度凹陷性水肿
- 心电图：①心电图异常。②陈旧性心肌梗塞，ST-T改变。③心房纤颤
- 超声心动图：①主动脉硬化，②左室射血分数及短轴缩短率减低
症状
- 心悸、气短
- 精神疲惫、乏力
- 面色晦暗
- 头晕
- 口干黏腻不爽
- 胸闷憋气，有压迫感
- 脘痞腹胀
- 舌澹紫有瘀斑点
- 苔薄白
- 脉细涩
西医诊断
- 冠心病、陈旧性心肌梗塞、心功能Ⅲ级
- 2型糖尿病
中医诊断
- 胸痹
- 证属心气阳虚，气虚血瘀