老年男性水肿医案
病例基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：退休干部
- 住址：兰州市城关区静宁路
- 初诊日期：2011年1月31日
主诉
- 口干、多饮、疲乏七年
- 双下肢水肿二月余
现病史
- 2003年无明显诱因出现口干、多饮，并感疲乏，消瘦，每于劳累、饮食过多或过食甜食后加重。
- 2008年3月诸证加重，并出现血压升高。
- 2010年4月发生面瘫，尚未治愈。
- 2007年在兰大一院行“腰椎间盘突出症矫正术”。
既往史
- 2003年确诊为2型糖尿病，在三爱堂医院治疗效果不佳。
- 2008年在甘肃省人民医院给予“诺和灵30R”、“诺和灵50R”及“洛汀新”治疗，效果不佳。
- 2007年及2010年4月两次发生面瘫。
体征
- 眼睑及双下肢水肿，足背及胫前为甚，按之不易恢复。
- 舌质淡胖，边有齿印，苔白腻微黄，脉沉细。
- 随机血糖：6.9mmol/L。
- 尿常规示：尿糖正常，蛋白质3+。
- 查血压：20/12kPa(150/90mmHg)。
- 双下肢中度凹陷性水肿。
西医诊断
- 2型糖尿病
- 糖尿病肾病Ⅴ期
- 肾性高血压
- 面神经麻痹（周围型）
中医诊断
- 水肿
- 证属脾虚不运，湿浊内盛