李某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2010年4月21日
主诉与现病史
- 主诉：腰痛、头晕1周。
- 现病史：
- 双下肢浮肿时轻时重3年余，曾查尿常规未见明显异常，血压最高达160/120mmHg,未系统治疗。
- 3个月前查Rt:BLD:(3+)，BP:160/120mmHg,予控制血压及中成药治疗，效果不佳。
- 2012年4月15日腰痛查Rt:PRO:(1+),BLD:(2+)。
- 为求治疗，就诊于我科门诊。
现症
- 症状：腰部不适，头晕，无浮肿，纳可，小便可，大便调。
- 舌象：舌质暗红，苔薄黄。
- 脉象：脉弦细。
- 血压：BP:130/85mmHg。
中医诊断
- 诊断：腰痛；眩晕。
证候诊断
- 证候：肾虚血瘀。
西医诊断
- 诊断：慢性肾炎；高血压性肾损害。