医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：85岁
- 婚姻状况：已婚
- 职业：离休干部
- 初诊日期：2012年7月18日
主诉与病史
- 主诉：胸闷，心悸10年余，双下肢浮肿3年。
- 既往史：
- 冠心病，慢性心功能不全病史10年
- 高血压病史8年
现病史
- 刻诊：
- 胸闷，心悸，气短，乏力，动则加剧，夜间不能平卧
- 记忆力减退，双膝关节疼痛，行走缓慢
- 双下肢凹陷性水肿
- 小便频夜尿每日2~3次
- 大便干，一日1次
- 舌象：舌质红，苔薄白
- 脉象：脉沉细
- 辅助检查：24小时动态心电图显示V3~V6 ST段下移，频发性房性早搏，偶发室早
诊断
- 诊断：胸痹
辨证
- 辨证：心气不足，心阳郁阻证