李某医案

基本信息

• 性别: 女
• 年龄: 4岁
• 初诊日期: 2012年1月6日
• 主诉: 气促2月余

病史

• 既往史:
  1. 先天性心脏病病史（动脉导管未闭5mm，卵圆孔未闭5mm），2011年12月复查动脉导管未闭2mm，卵圆孔已闭合。
  2. 2度腭裂病史，2011-5行修补术，术后语言可。
  3. 2009-2发现脑室扩张，后确诊为“脑积水”，2009-8北京云泉医院行“三脑室造痿术”，术后恢复情况可。

症状

• 近1月症状:
  • 体重增加3-4斤
  • 易饥饿
  • 体力不足
  • 咽中有痰，无咳嗽
  • 哭闹之后痰多纳可
  • 服用激素后食量大
  • 既往纳差
  • 大便1日2解，成形软便，排解顺畅
  • 易汗出，后项部为眠易醒
  • 喜静，不好动
  • 不易上火
  • 四末偏温

舌脉象

• 舌象: 暗红润苔薄白
• 脉象: 沉

治疗方案