医案整理
患者信息
- 姓名：叶某某
- 性别：男
- 年龄：60岁
- 职业：贵阳工具厂退休工人
主诉
低烧20余天。
现病史
- 起病时间：20多天前
- 主要症状：
- 头昏、乏力
- 不思饮食
- 微恶寒
- 午后潮热
- 低烧不退
- 咳嗽、胸闷
- 治疗经过：
- 在厂医务室按“感冒”治疗，低烧不退
- 在某医院查血象：白细胞4.1×109/L，中性70%，淋巴29%，诊为“沙感”，用“氨苄青霉素”、“氟哌酸”治疗一周，低烧时退时进
- 就诊时间：1993年7月23日
- 就诊医院：本院
- 初诊症状：
- 头昏重痛
- 微恶寒
- 午后潮热
- 汗少
- 手脚心热
- 咳嗽痰多，咯痰不爽
- 胸闷
- 不思饮食
- 精神倦怠
- 尿黄少
- 大便稍干
- 舌象：舌淡红，苔黄腻
- 脉象：脉细弱
辨证分析
- 体质：气阴两虚体质
- 生活习惯：嗜烟酒
- 病因：内生湿热；复感盛夏暑湿之邪
- 病机：暑伤气液，湿与热合，阻遏气机，阳气不宣，郁而发低热
诊断
湿热病（湿热阻遏气机）