病历摘要
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：男
- 年龄：57岁
- 初诊日期：2015年1月14日
主诉
间断双足疼痛20余年，加重3天。
现病史
- 患者于入院前20年因吃海鲜后出现左侧第一跖趾关节红、肿、热、疼痛，伴功能障碍，就诊于当地医院诊断为痛风，给予对症处理后症状好转。
- 继之反复出现双侧第一跖趾关节红、肿、热、痛，自服药物后症状可以缓解。
- 此后在我科多次住院治疗，并于2010年3月发现肾功能减退，当时检查血肌酐132.1μmol/L，5年间长期门诊随访。
- 本次入院前3天患者无明显诱因出现右侧脚踝关节疼痛，伴红肿，局部有压痛，疼痛逐渐波及整个脚面，自觉发热，伴有寒战，自测体温37.8℃，自服药物治疗症状未缓解，为求进一步诊治，今日就诊于我院，门诊以“慢性肾衰竭”收住我科。
既往史
- 患者体质一般，有“高血压”病史15年，血压最高时达190/110mmHg, 规律服用“氨氯地平、尼福达、卡托普利”控制血压，血压控制不理想。
体征
- 刻诊：右足红肿疼痛，关节红肿，头晕，纳差，乏力，小便不利，大便正常。
- 舌象：舌红苔少
- 脉象：脉沉滑
中医诊断
- 诊断：痿证湿热下注证