方某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：26岁
- 职业：工人
- 入院日期：1988年11月21日
主诉
心悸、胸闷、气短二年余，加剧半月。
病史
- 1985年：患感冒咽痛迁延月余，经对症治疗好转，有时心悸阵作。
- 1986年：因劳累心悸加剧，伴有胸闷憋气，下肢浮肿，当地医院按风湿性心脏病对症治疗，诸症好转出院，以后每遇劳累则诸症加剧。
- 半月前：因劳累出现心慌气短，胸闷憋气，畏寒肢冷，右胁胀满，小便短少，下肢浮肿。
体征
- 体温：T36.2℃
- 心率：P76次/分
- 呼吸：R20次/分
- 血压：BP142/82mmHg
- 口唇：紫绀
- 颈静脉：充盈
- 肝颈静脉回流征：(+)
- 心律：绝对不整，有脉搏短，心率98次/分
- 心尖区：可闻及双期杂音
- 主动脉瓣听诊区：可闻及2/6~3/6级收缩期杂音，向颈部传导
- 两肺：呼吸音清晰
- 肝：上界在右锁骨中线第五肋间，下界位于右锁骨中线肋下10cm,剑下15cm,质韧
- 双下肢：轻度浮肿
中医诊断
- 诊断：心痹病
西医诊断
- 诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，主动脉瓣狭窄，心房纤颤，心源性肝硬化
辨证
- 辨证：气阳两虚，饮瘀内阻