医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 初诊日期：1998年7月13日
主诉与病史
- 主诉：心慌、气短5年，加重一周。
- 病史：患者于五年前感心悸心慌，气短，已确诊为“风心病”。本次复发后在家用西药治疗无效，且出现下肢浮肿、尿少、腹胀、纳差、呼吸困难、咳嗽、咳白黏泡沫痰、不能平卧加重一周。
体征与检查
- 体温：36.2℃
- 心率：88次/分
- 呼吸：20次/分
- 血压：90/60mmHg
- 神清，精神差，慢性重病容
- 双侧颈静脉怒张
- 口唇发绀，两颧暗红
- 心界向两侧扩大，心尖部位于第五肋间左锁骨中线外0.5cm
- 心率：43次/分，律不齐
- 心尖部可闻及Ⅲ级双期杂音，呈吹风样
- 腹部膨隆，肝于肋下7cm,剑下4cm处可触及，质硬、有压痛
- 双膝以下部位浮肿，压之凹陷，肢体末端发红
- 心电图：异位心律，电轴右偏；心房纤颤；频发室性期前收缩
- B超心动检查：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄并关闭不全，二尖瓣前叶脱垂
入院诊断
- 中医诊断：心悸，证属心肾阳衰，水气凌心，气虚血瘀
- 西医诊断：慢性风湿性心脏病、心衰Ⅲ度、洋地黄中毒、心房纤颤