调和肝脾、清湿热解毒治疗虚劳医案
案例基本信息
- 患者姓名：马某
- 性别：女
- 年龄：33岁
- 初诊日期：2010年8月26日
主诉
乏力3年余。
现病史
- 现病史：患者于2007年无明显诱因出现乏力，持续不能缓解，就诊于当地医院，诊断为慢性乙型病毒性肝炎，患者未予足够重视，未进行任何治疗。近日乏力明显，病人欲求中医治疗，遂就诊于我院。
体征与检查
- 刻下症状：乏力易困倦，不耐劳作，无胁肋疼痛，无脘腹胀满，精神尚可，食欲差，睡眠可，二便调。
- 家族史：父亲因肝癌去世。
- 检查：
- 舌象：舌黯红，苔黄略腻
- 脉象：脉弦滑有力
- 辅助检查：
- 生化：ALT:129.3U/L, AST:129U/L, ALP:120U/L, DBIL:7.98μmol/L, TBIL:23.6μmol/L, ALB:42.2g/L
- 肝炎病毒系列：anti-HCV:阴性, HBsAg:阳性, HBeAg:阳性, anti-HBc:阳性, HBV-DNA:2.02×10IU/ml
- 腹部超声：肝脏切面大小形态正常，包膜线状回声光滑，内部回声光点稍增粗，未见异常回声团，肝内管系走形正常，肝内外胆管未见扩张，门静脉主干内径1.2cm, 脾厚4.3cm, 长径10.8cm。超声诊断：①慢性肝实质损害，②脾大
中医诊断
- 中医诊断：虚劳，属肝郁脾虚、湿毒内蕴
西医诊断
- 西医诊断：慢性迁延型乙型病毒性肝炎；脾大