医案整理
基本信息
- 患者姓名：王某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 籍贯：北京市海淀区
- 首诊时间：1997年4月10日
主诉
胁痛10余年，4个月前出现浮肿、腹胀、胸闷气短。
现病史
- 既往史：10年前患无黄疸型肝炎，胁部至今隐隐作痛。
- 发病情况：4个月前突然出现下肢浮肿，腹部逐渐胀大。
- 症状：胸满闷，气短，呼吸急促，夜间不能平卧，口干口苦，大便正常，小便短黄，量少，食欲不振，食后胃脘胀痛，夜寐不佳，面色萎黄无华。
体检
- 腹部：膨隆，有移动性浊音，腹围102cm；肝下界在肋下1cm,质硬，有触痛；下肢凹陷性水肿。
- 肝功能检查：血浆总蛋白61g/L, 白蛋白29g/L, 球蛋白32g/L。
- B超：肝硬化、腹水。
- 胸透：右侧胸腔少量积液。
诊断
- 西医诊断：肝硬化腹水，胸腔积液。
- 中医诊断：肝郁脾虚、三焦气化不利之臌胀。
病机治则
- 病机：肝郁脾虚，三焦气化不利。