高某医案
一诊信息
- 就诊日期：2012年2月8日
- 患者信息：高某，男，54岁
- 病史：扩张型心肌病、心功能不全、高血压，病史3年
- 主诉：夜间胸闷、时欲坐起、腹胀、纳谷不香、偶有干咳、轻度恶心感、大便先干后溏、夜寐欠安
- 体征：
- 血压：140/90mmHg
- 舌象：薄水滑，质嫩紫红
- 脉象：细弦
- 其他：面目轻浮，颈静脉充盈，双下肢无浮肿。两肺未及明显干湿性啰音，心界左下扩大，心率68次/分，律齐，S1低钝，心尖区可及3/6级收缩期杂音。上腹部膨隆，无压痛，无反跳痛。心脏超声提示：扩张型心肌病[（左室舒张末期内径(LVIDd)83mm、左室收缩末期内径(LVIDs)63mm、左房内径(LAD)74mm]、左室射血分数(LVEF)48%、中度肺动脉高压(66mmHg)。B超：腹腔积液，脂肪肝、胆石症。
- 辨证：心肾阳气虚衰，脾失健运，水瘀内停，防水泛高原，凌心犯肺