风心病、心力衰竭(水肿、症瘕)医案
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男性
- 年龄：48岁
- 职业：工程师
- 病案号：299718
- 初诊日期：1991年1月10日
主诉
劳累后心悸气短8年，加重2月余。
病史
- 1975年体检时发现风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，当时无症状，未介意。
- 1982年开始，每于劳累则出现心悸气短，胸闷等症状，休息后可缓解。
- 1984年出现“心房纤颤”，间断服用地高辛0.25mg/日，病情尚稳定。
- 1988年以来，稍活动即感心悸气短，同时出现尿少，双下肢水肿，肝大，咳痰带血丝，夜间不能平卧、阵发性呼吸困难，间断服用强心利尿、扩血管药物，症状可减轻。
- 近两个月来，上述症状加重，前来我院，准备行瓣膜置换术。因患者心力衰竭较重，肺功能重度受损不能手术而于1991年1月10日收入中医病房。
入院时查体
- 血压：110/70mmHg
- 口唇发绀，咽红充血，扁桃体不大
- 颈静脉怒张
- 心尖搏动弥散，3×2cm, 可触及震颤、心界向两侧扩大
- 心率：85次/分，律绝对不齐，P2>A2, 心尖部可闻及双期杂音，胸骨左缘第4、5肋间可闻及Ⅳ级收缩期吹风样杂音
- 右下肺呼吸音弱，未闻及干湿性啰音
- 肝大，右侧肋缘下可触及3cm剑下7cm, 质中，压痛
- 双下肢轻度水肿
实验室检查
- 心电图：心房纤颤
- 心脏像：心脏向两侧高度扩大，伴肺循环高压，右肋膈角可见kekly“B”线，心胸比率：0.91
- 呼吸功能：肺通气功能重度受损
- 化验血、尿、便常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖：均正常
入院诊断
- 风湿性心脏病
- 二尖瓣狭窄合并关闭不全
- 三尖瓣关闭不全
- 心脏扩大
- 心房纤颤
- 心功能Ⅳ级
- 心源性肝硬化
现症
- 心悸气短而喘，动辄尤甚，高枕卧位
- 咳嗽咳吐白痰
- 肝区疼痛
- 纳差食呆
- 倦怠乏力
- 消瘦
- 体重：38公斤
- 尿少
- 双下肢水肿
- 舌质澹苔薄白
- 脉细不齐
辨证立法
- 气阴两虚，血行瘀滞
- 治宜：益气养阴，活血化瘀，兼以益胃
- 方用：生脉散加味