陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：79岁
- 职业：市民
- 住址：乐山市
- 初诊日期：2005年1月6日
主诉与现病史
- 主诉：反复咳嗽、咳痰55年，复发加重伴气喘8天。
- 现病史：
- 1950年1月初，因受凉后出现咳嗽、咳痰，无胸痛、气紧、发热等症。
- 当地中医治疗月余，咳嗽、咳痰缓解，但未坚持治疗，咳嗽、咳痰持续至4个月。
- 2004年8月又因受凉病情复发，咳嗽频剧，咳黄色稠痰，心累，气短，于某个体诊所输液治疗32天，病情加重，卧床难起。
- 2004年12月30日，再因外感致咳嗽复发且剧烈，痰多色白，咳吐不爽，兼见气喘、胸闷、心累，自服咳特灵、甘草片等治疗1周无效，即邀余出诊。
现在症
- 症状：咳嗽剧烈，痰多色白，咳吐不爽，兼见气喘、胸闷、心累，食欲下降，二便正常。
- 体征：
- 呼吸26次/分
- 精神差，口唇轻度发绀
- 胸廓无畸形，双肺呼吸音增粗，两下肺可闻及少许湿啰音
- 心界不大，心率齐，心脏各瓣膜间未闻及病理性杂音
- 双下肢不肿
- 舌质淡，苔白腻，脉濡
西医诊断
- 诊断：慢性支气管炎伴肺部感染
中医诊断
- 诊断：咳嗽
辨证
- 辨证：痰湿蕴肺，宣降失常