医案整理

1. 基本信息

• 患者姓名: 万XX
• 性别: 女
• 年龄: 48岁
• 初诊日期: 1984年10月25日

2. 主诉及病史

• 主诉: 咳嗽气喘20多年，每年在季节更替之时发作，入冬尤甚。
• 此次发病情况: 已五天，咳嗽痰多，喘息不得平卧，彻夜喘咳，畏寒怕冷，头痛眼胞如卧蚕，胸闷气短，精神萎靡，懒言少食，四肢困重。
• 辅助检查: X线诊断：慢性支气管炎。

3. 体征及舌脉象

• 体征: 头痛眼胞如卧蚕，胸闷气短，精神萎靡，懒言少食，四肢困重。
• 舌象: 舌淡体胖有齿印，苔薄白。
• 脉象: 脉浮缓重按无力。

4. 诊断及辨证

• 诊断: 慢性支气管炎
• 辨证: 脾肾气虚，寒邪袭肺，痰阻气道

5. 治疗方案

• 方剂: 用本方加味
• 药物组成:
  • 炙麻黄 6克
  • 甘草 6克
  • 淫羊藿 30克
  • 山药 10克
  • 杏仁 10克
  • 半夏 10克
  • 陈皮 10克
  • 炙紫菀 10克
  • 炙冬花 10克
  • 莱服子 10克
  • 似蚕 8克

6. 治疗过程

• 初诊后3剂: 自觉症状有所减轻。
• 继进15剂: 喘平咳止，精神渐振，饮食逐增。

7. 后续治疗及效果

• 后续治疗: 金匮肾气丸饭前服，六君子丸饭后服，以扶正固本。
• 效果: 近访，四年来未发哮喘，感冒亦很少罹身。

8. 按语

• 总结: 本案患者脾肾气虚，寒邪袭肺，痰阻气道，治疗以扶正散寒，化痰平喘为主，方药选用得当，患者症状明显改善，长期随访效果良好。