赵某医案
基本信息
- 性别:女
- 年龄:13岁
- 初诊日期:1993年8月14日
主诉
厌油腻、恶心3年。
现病史
- 起病时间:1990年春
- 主要症状:厌油腻,恶心
- 持续时间:3年
- 检查结果:GPT及AKP升高,HBsAg(+),乙肝5项“大三阳”
- 治疗情况:经中西药治疗肝功能改善不明显
本次就诊症状
- 厌油腻
- 右胁胀痛
- 食后胀
- 食少
- 足跟痛
- 睡眠可
- 大便3~4日一行
- 小溲黄
- 月经7
9/2025天 - 血色红,有白带
- 8月查GPT270IU/L, AKP345mg/L, Bil1.3mg/dl, GOT201IU/L
体征
- 体胖
- 神清
- 面色正常
- 腹软,肝区叩击痛(+)
- 肝肋下1cm
- 脾(-)
- 舌质暗尖有瘀斑
- 苔薄黄腻
- 脉弦滑
中医诊断
- 诊断:胁痛(血瘀气滞、湿阻化热)
西医诊断
- 诊断:慢性活动性肝炎