赵某医案

基本信息

  • 性别:女
  • 年龄:13岁
  • 初诊日期:1993年8月14日

主诉

厌油腻、恶心3年。

现病史

  • 起病时间:1990年春
  • 主要症状:厌油腻,恶心
  • 持续时间:3年
  • 检查结果:GPT及AKP升高,HBsAg(+),乙肝5项“大三阳”
  • 治疗情况:经中西药治疗肝功能改善不明显

本次就诊症状

  • 厌油腻
  • 右胁胀痛
  • 食后胀
  • 食少
  • 足跟痛
  • 睡眠可
  • 大便3~4日一行
  • 小溲黄
  • 月经79/2025天
  • 血色红,有白带
  • 8月查GPT270IU/L, AKP345mg/L, Bil1.3mg/dl, GOT201IU/L

体征

  • 体胖
  • 神清
  • 面色正常
  • 腹软,肝区叩击痛(+)
  • 肝肋下1cm
  • 脾(-)
  • 舌质暗尖有瘀斑
  • 苔薄黄腻
  • 脉弦滑

中医诊断

  • 诊断:胁痛(血瘀气滞、湿阻化热)

西医诊断

  • 诊断:慢性活动性肝炎

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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