赵某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：13岁
• 初诊日期：1993年8月14日

主诉

厌油腻、恶心3年。

现病史

• 起病时间：1990年春
• 主要症状：厌油腻，恶心
• 持续时间：3年
• 检查结果：GPT及AKP升高，HBsAg(+)，乙肝5项“大三阳”
• 治疗情况：经中西药治疗肝功能改善不明显

本次就诊症状

• 厌油腻
• 右胁胀痛
• 食后胀
• 食少
• 足跟痛
• 睡眠可
• 大便3~4日一行
• 小溲黄
• 月经79/2025天
• 血色红，有白带
• 8月查GPT270IU/L, AKP345mg/L, Bil1.3mg/dl, GOT201IU/L

体征

• 体胖
• 神清
• 面色正常
• 腹软，肝区叩击痛(+)
• 肝肋下1cm
• 脾(-)
• 舌质暗尖有瘀斑
• 苔薄黄腻
• 脉弦滑

中医诊断

• 诊断：胁痛（血瘀气滞、湿阻化热）

西医诊断

• 诊断：慢性活动性肝炎

治疗方案