医案整理
1. 基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：女
- 年龄：20岁
- 就诊日期：1994年5月9日
2. 病史与症状
- 主要症状：发热咳嗽
- 治疗经过：在当地用利巴韦林（病毒唑）、输液、口服咳特灵等治疗7天无效。
- 现症：夜间发热咳嗽，痰不利，头痛心慌，大便干结，咽干喜饮水，咽红肿痛
- 体征：体温39℃
- 辅助检查：血常规：白细胞13.20×10°/升，中性粒细胞0.79，淋巴细胞0.21；胸透确诊为“大叶性肺炎”
3. 辨证分析
- 分析：风热犯肺，肺失清肃，热灼津液，故咳嗽、痰不利。风热上扰则头痛。肺阴亏虚，肺失滋润而生燥热。肺气上逆，故咽干喜饮水。热灼津液，故咽红肿痛、大便干结。舌红苔薄黄、脉浮数为热邪之症。
- 辨证：风热犯肺，肺气失宣，郁久化热