医案七
患者信息
- 姓名：苏某
- 性别：男
- 年龄：55岁
- 民族：汉族
- 婚姻状况：已婚
- 职业：干部
- 首诊日期：1975年3月2日
主诉
慢性咳嗽已20余年，近半个月来加剧，咳黄色黏性痰，伴有气促、低热，双下肢浮肿。
现病史
- 患者有慢性咳嗽已20多年，每于寒冷季节时加剧。
- 上个月前因感冒发热咳嗽，日痰量60~70毫升，曾就诊于公费门诊部，以西药抗生素（用过青霉素、链霉素、红霉素、多西环素、TMP及庆大霉素等)及止咳药水、激素等治疗，但症状未见明显改善。
- 半个月来症状逐渐加剧，咳黄色黏性痰，伴有气喘，心悸，低热，头晕，腹胀，纳食减退，小便短而频，大便溏薄，双下肢水肿，不能平卧而入院求治。
过去史
- 患者年轻时即有吸烟嗜好，每日20多支。
- 平时常有咳嗽、气短，常迁延数月不愈。
- 曾就诊于其他医院，屡用抗生素而未见效。
- 有原发性高血压病史，儿时曾患肠伤寒病。
个人生活史
- 已婚，配偶健在。
体征
- 舌象：舌质晦暗，胖有齿印，舌苔黄腻厚。
- 脉象：滑数。
- 身体检查：
- 体温37.8℃，脉搏102次/分、呼吸22次/分，脉搏170/102mmHg。
- 发育及营养一般，身体较瘦，神志清楚，呼吸短促，动则更甚，半卧位，口唇轻度发绀，浅表淋巴结不大，颈静脉轻度怒张，心界缩小，心音较远，心律失常，偶有期前收缩，无杂音，A2=P2。
- 两肺叩诊高清音，呼吸音减弱，两肺下部可闻及中量湿性小水泡音。
- 腹部平软，肝上界在第7肋间，下界右肋下1.5厘米，质地中等，无明显压痛及叩击痛，脾未扪及。
- 上腹部可见搏动，无腹水征，双下肢呈轻度凹陷性水肿。
- 胸部X线片：两肺门阴影浓重，肺纹理普通增粗、模煳，重度肺气肿，滴状心，主动脉弓稍突出。
- 心电图检查：下肢导联低电压，顺钟向转位，T波V5低平，卧立试验心电图阴性，肺功能总评重度减退。
- 超声心动图：右室流出道，左房内径为1.4。
- 实验室检查：
- 血红蛋白13.2克%，中性粒细胞5100/mm3, 中性粒细胞73%，淋巴细胞24%, 嗜酸性细胞3%。
- 痰液细菌培养结果：绿脓杆菌生长（+），奈氏菌生长（+），嗜血杆菌生长(+)，金黄色葡萄球菌生长(+)。
- 细菌药物敏感试验结果：对青霉素链霉素、氯霉素、红霉素、多西环素、磺胺类及庆大霉素等均不敏感或轻度敏感。
- 免疫功能检查：E.玫瑰花瓣形成细胞35.5%（正常为56.2%），淋巴细胞转化率48%(正常为58.6%)。
- 肝功能基本正常。
- 血清胆固醇302毫克%，三酰甘油46毫克%，痰液检查示中性白细胞（卅），纤毛柱状上皮细胞损害程度（卅），特殊坏死细胞（士），DNA浓度0.344μg/ml。
西医诊断
- 慢性支气管炎并发肺气肿
- 肺源性心脏病，急性发作
中医诊断
- 肺胀（心肺脾肾虚，外感偏热，水肿型）