李□□医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：49岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1980年11月14日
主诉
咳喘15年，加剧3天。
病史
15年前因上感发热引起咳嗽气喘，3个月未愈，以后每遇感冒则犯咳喘。3天前因受寒引起咳嗽气喘，面目浮肿，心悸不宁，胸闷喘促，咳吐泡沫样痰涎，形寒肢冷，脘胀纳呆，精神萎靡，自汗倦息，不能平卧，口唇发紫。
体征
- 舌象：舌质紫暗，舌苔白滑
- 脉象：沉细数
- 查体：
- 呼吸频率：23次/分
- 心率：101次/分
- 血压：112/75mmHg
- 颜面浮肿
- 口唇紫绀
- 心律规整
- 双肺布满干啰音
- 两肺底闻及湿啰音
- 肝上界叩不清，剑突下5厘米，肋下3厘米，质软，有轻微压痛
- 两下肢凹陷性浮肿
- 化验：白细胞17×10L
- 胸部X光透视：双肺纹理增强，下叶模煳不清
- 心电图：窦性心动过速（心率103次/分），心肌劳累
中医诊断
水气病（阳虚水泛）
西医诊断
- 慢性支气管炎合并感染
- 肺源性心脏病
- 心力衰竭Ⅱ度