胡某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2014年02月10日
主诉
反复头晕、乏力、心悸1年余，加重2周。
病史
- 发病时间：1年前
- 主要症状：头晕、乏力、心悸、失眠
- 伴随症状：无头痛，无咳嗽、咳痰，无心前区疼痛，无恶心、呕吐
- 就诊情况：当地社区医院，诊断为缺铁性贫血，予服用硫酸亚铁0.3g,每日3次，因严重恶心、呕吐、腹泻停药
- 治疗情况：私自服用中草药，未定期复查血常规及血清蛋白
- 加重情况：2周前症状明显加重
既往史
- 长期痔疮出血
- 饮食习惯：长期素食，喜素食，厌油腻肉类食物
- 月经情况：月经量稍多，经期延长
刻诊
- 症状：面色苍白，头晕、乏力、心悸，活动后加重，失眠、多梦，纳呆食少，大便溏薄，每日2~3次，小便可
- 舌象：舌质澹胖，苔白
- 脉象：脉细弱
- 体征：面色苍白，毛发干枯，皮肤干燥，指甲变薄、缺少光泽，心率98次/分，律齐
诊断
- 中医诊断：虚劳（心脾两虚）
- 西医诊断：缺铁性贫血
辨证论治
- 病因分析：
- 平素饮食不规律，导致脾胃运化及受盛腐熟功能失常
- 既往痔疮慢性失血及月经量较多，导致血虚
- 血虚进一步导致气虚，气血亏虚，脏腑组织失养
- 主要症状：
- 面色苍白：气血不能上荣于头面
- 头晕：髓海失养
- 心悸、失眠：心气亏虚
- 乏力、纳呆食少、大便溏薄：脾气不足，运化失常
- 舌脉象：舌质澹胖，苔白，脉细弱为心脾两虚之征象
- 治疗原则：益气补血，养心安神