医案整理
基本信息
- 患者姓名：李某
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 职业：教师
- 住址：湘潭市岳塘霞光村9栋
- 就诊日期：2011年8月4日
主诉
行走不稳，渐进性加重2年余。
临床表现
- 家族史：家族中多位亲人有同类病史。
- 西医诊断：遗传性小脑性共济失调。
- 中医诊断：眩晕病。
- 辨证：气血亏虚，髓海不足证。
- 症状：行走不稳，耳鸣，面色皖白，精神倦怠乏力，小便清长。
- 舌象：舌质澹红，舌体适中，舌下系带紫黯，苔薄白。
- 脉象：脉沉细。
- 其他：有“乙肝小三阳”病史18年。月经量少，有瘀块，持续时间23天。
查体
- 神经系统检查：
- 定向、计算、记忆均正常。
- 心肺腹常规内科检查正常。
- 专科检查：四肢肌力、肌张力均正常，浅感觉正常，腱反射正常。无病理征。双上肢指鼻不准，昂伯征(+)，双跟膝胫试验(-)。
诊断
- 中医诊断：眩晕病
- 西医诊断：遗传性小脑性共济失调