夏某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：8岁
- 职业：学生
- 就诊日期：1994年5月8日
主诉及病史
- 主要症状：胸闷时痛，短气无力，面色黯灰，食欲不思，长期低热（体温在37.1℃~37.8℃之间）。
- 既往史：一年前，初秋感受寒凉，出现恶寒发热，体温38.4℃，咳嗽气促，胸闷时痛，心悸无力。当地医院检查结果显示：白细胞10×109/L, 中性0.79；谷丙转氨酶60u/L; 乳酸脱氢酶600u/L。心电图显示：ST-TⅡⅢavF下移，T波低平。诊断为急性心肌炎，曾用三磷酸腺苷、辅酶A静点，口服维生素C片、肌苷片等，两周后表证尽除，咳嗽已去，体温降至37.5℃，但其他症状未见明显改善，间断用药半年，病未再减，因而延余诊治。
体征及检查
- 舌象：舌质黯红，苔薄白少津
- 脉象：脉沉细而数
- 心肌酶：已恢复到正常范围
- 心电图：大致同前
诊断及辨证
- 诊断：急性心肌炎后遗症
- 辨证：病邪已久，毒热日深，耗伤精血，心之气阴两伤