中医医案

患者信息

• 姓名：肖××
• 年龄：68岁
• 性别：未提供
• 籍贯：内江
• 职业：理家
• 住院号：6641
• 入院日期：1964年11月13日

现病史

• 病程：高血压8年，反复心累气短11个月，全身水肿，腹部胀大20天。
• 主要症状：心累气短，胸中痞塞，脘闷腹胀，咳嗽气喘，咯黄稠痰量少，恶寒肢冷，小腿抽痛，口渴喜热饮，小便黄灼短少，大便燥如羊屎，眠差。
• 既往治疗：在北京服中药治疗未效，往西安军大检查诊断高心病，治疗半月好转，又转住宝鸡×医院治疗月余，好转出院。两月后再复发住西安×医院月余减轻出院。

入院检查

• 体温：35.2°C
• 脉搏：92次/分
• 呼吸：35次/分
• 血压：156/120mmHg
• 体征：急性气喘浮肿病容，半坐卧位，面唇紫暗，气喘肩息，鼻冀扇动，全身水肿，下肢按之如泥，目如卧蚕，腹部胀大。
• 实验室检查：
  • 血液检查：Wbc.6800、中性88%、淋巴10%、嗜酸2%
  • 肌酐：2.4mg%
  • NPN：60mg%
  • C02结合力：33.60Vox%
  • 尿液检查：蛋白（+++），颗粒管型30-50，红细胞0-1/Hp，脓细胞2-5/Hp

辨证分析

• 辨证：少阴百寒独胜于下，阳欲脱于上之先兆。
• 分析：
  • 肾主元阳为命火之居，寒胜于下，火衰不生土，水邪必泛澜，水邪上犯凌心则悸，犯肺则咳喘，留于腹部则胀大，溢于皮腠则肿。
  • 肾司二便，阳虚不化气则小便不利。肾纳气而肺主气，今肾虚带纳，肺虚不肃而肩息作矣。
  • 水之为里病，故脉沉。金匮云：“脉得诸沉，当责之有水，身体肿重是也”。

西医诊断

• 诊断：
  1. 原发性高血压米氏三期Ⅱ分期
  2. 高血压性心脏病
  3. 高血压性肾硬化症
  4. 尿毒症代谢性酸中毒
  5. 坠积性肺炎

中医治疗

初诊

• 方剂：真武汤加味
• 药物：附片18克、白术12克、茯苓24克、白芍9克、生姜皮12克、沙参15克、化红皮9克、法夏曲9克
• 备注：当夜服1剂，西药亦同时并进。

二诊

• 方剂：六君汤和脾胃祛痰
• 药物：西洋参6克、白术9克、茯苓18克、法夏9克、桔红9克、制附片12克、麦冬12克、甘草2.4克

三诊

• 方剂：六君汤和脾胃祛痰，加参附救阳，参麦益阴
• 药物：西洋参6克、白术9克、茯苓18克、法夏9克、桔红9克、制附片12克、麦冬12克、甘草2.4克

四诊

• 方剂：真武汤加西洋参
• 药物：真武汤加西洋参6钱

五诊

• 方剂：真武汤加厚朴、腹皮、五加皮
• 药物：真武汤去西洋参，加厚朴9克、腹皮9克、五加皮9克

六诊

• 方剂：真武汤加木瓜
• 药物：真武汤加木瓜12克

七诊

• 方剂：益胃汤加味养阴增液通腑
• 药物：沙参31克、麦冬15克、梨皮24克、生地12克、玉竹12克、玄参12克、白芍15克、麻仁31克、酒军6克

按语

• 按语：从脉症观之，此乃阴阳两虚水肿。初诊以脾肾阳虚，阳脱于上阴绝于下而投以真武汤加味，其效不著。推病致源，此乃阴阳两虚水肿。因此，治疗上应扶阳不忘救阴，亦不可勿视制水之脾土，方为治疗本病之大法矣。