心衰医案
患者信息
- 姓名：伍某
- 性别：男
- 年龄：74岁
- 初诊日期：2006年3月12日
主诉
反复头晕15年，胸闷气促3年，加重1周。
现病史
患者因“反复头晕15年，胸闷气促3年，加重1周”入院。15年前外出饮茶时出现头晕，天旋地转，休息后缓解。此后查血压偏高，最高达200/110mmHg，未系统检查及治疗。2003年12月胸闷气促，平躺或稍运动后加重，无胸痛、心慌等不适，即到我院就诊，时测血压为220/110mmHg，查体双肺可闻及干湿性啰音，心率120次/分，胸片提示：心脏增大，符合高血压心脏病。1周前患者再次出现胸闷气促，不能平卧，慢走即可发作，时有夜间阵发性呼吸困难，伴咳少量白色黏稠痰液，无胸痛、心慌、发热等不适症状，至我院急诊科就诊，诊断为“高血压性心脏病；心律失常；心房颤动；慢性心功能不全；心功能Ⅲ级”，为求进一步治疗，现收入心脏科。
入院诊断
- 中医：心衰（气阴两虚痰瘀内阻证）
- 西医：高血压病3级、极高危组，高血压性心脏病，心律失常，心房颤动，心功能Ⅲ级
初诊
- 症状：气促、时有胸闷、脚肿、咳嗽，咳痰，痰多，色白、尿少、纳、眠一般。
- 体征：口唇稍发绀，准头黯滞。舌质舌澹嫩暗，有瘀斑。舌苔薄少色白，右脉细涩，左脉大。
- 辨证：气阴两虚，痰瘀内阻证。